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越婢汤价廉效猛洽,古方派方证

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越婢汤由麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣这五味药组成。该方具发汗利水之功,主治风水恶风、全身浮肿、脉浮不渴、续自汗出、无大热。说起来:“越婢汤”还有一段来历呢!

越婢加术汤

春秋末年的一日清晨,越王勾践突然头昏目眩、浑身无力,全身浮肿,下腹胀满平小便不利。众太医会诊,切脉服药,但一连十几天,病情非但没有减轻,反有加重之势,太医束手无策。越王大怒,斥责太医无能,下旨要斩。

原文:1.里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

这时,侍候越王的一个婢女自告奋勇,愿治越王一试,并说如果治好了越王的病,不求奖赏,只要越王赦免众太医就行。越王被疾病折躬得甚苦,也只好抱着一线希望,勉强同意婢女下药。说来也奇怪,越王服下婢女的一碗汤药之后,不多时全身轻快,浮肿渐退,病已去了一大半,3剂后病竞痊愈了。

2.里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

越王大喜,对这个婢女大加赞赏,并封为妃子。被赦免的太医们个个满腹狐疑:“一个婢女哪来这等高超医术?”于是结伴向她讨教到底用了什么灵丹妙药。婢女听后,依笑谦恭道:“我哪有什么高超医术、灵丹妙药,我经常熬药服侍王宫上下,久而久之,我熟悉了什么药治什么病。这次大王患病,你们畏惧大王,认为大王是龙身玉体,不敢用那些峻猛廉价的药物,自然处方不验。”一席话让太医们佩服得五体投地。

原方:麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  甘草二两  白术四两  大枣十五枚 
上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取
三升,分温三服。恶风加附子一枚炮。

事后,太医们将婢女所用之方剂,取名为“越婢汤”,并载入医书。

医案:

方宏图:患者杨某某,女,41岁。
2015年3月30日初诊。全身浮肿3月余。曾在多家医院门诊,检查尿常规、肝功能、肾功能均正常,口服利尿剂少效。曾请中医门诊,告知脾虚肾虚,口服中药3周无效。精神尚可,面色萎黄,眼睑轻度浮肿。纳可,力气也有,睡眠也佳。近3月余来,每天眼睑浮肿,全身沉重,不出汗。双上肢手掌胀感,不能握紧拳头。双下肢髁关节有时轻度水肿。大便正常,小便无明显减少,颜色正常。舌质淡红,舌苔薄白。脉沉。此乃《金匮要略》所述之皮水也。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。”《脉经》注:里水“一云皮水”。故诊为皮水,;治以越婢加术汤治疗。处方:生麻黄10g、生石膏30g、干姜10g、大枣15g、炒白术30g、生甘草6g。3剂。

二诊 4月1日下午复诊。患者自述按上法煎药服药后一身轻松,出汗后眼睑浮肿,全身困重均好转,双手也能握紧拳头了。就是晚上睡不着觉。告诉停药后睡眠就会好转。未予配药。

罗庆涛:男,70岁,突发水肿6+天就诊。6+天前突发水肿,在我院另一门诊诊治,具体诊断用药不详(估计用了利尿剂,病人讲述特意每次服用1粒药),效果无明显缓解,来我处就诊,诊见;全身水肿,怕风、怕冷,无口干苦,无便干及汗出,无四肢厥冷,冷饮后未述特殊不适,精神一般,舌红苔无特殊,脉浮有力。诊断:风水,越婢加术汤。麻黄12克、石膏60、大枣15克、甘草10克,生姜10克、白术30克,3付基本痊愈。

本色:2年前,医院组建肾内科病房,把我调到病房去,见识了一位肾病综合症的患者,女性,50多岁,终身重度浮肿,脖子及肚子都鼓起来,在门诊真是见不到这么严重的病患。此前,曾加重过一次,住院确诊后因她拒绝用激素,对症治疗水肿缓解(大量蛋白尿,低蛋白血症,高血压,高血脂均未改善)后,即出院,很快又反复,且水肿更重。这次入院她仍拒绝用激素,科里决定用中医的方法改善病情,当然也用了降压药,降脂药,利尿剂等对症治疗。当时,她除浮肿外,有时尚有头痛,口干的利害但不渴,无痰,无胸闷心悸,无胸痛,无腹胀,大便调,小便频、黄而量少,无食欲,食而无味,无畏寒,无发热,舌红,苔白腻,脉浮大有力(血压达到200/120毫米汞柱),周身浮肿为太阳病,口干为阳明的石膏证,因此予越婢加术汤,其中根据胡希恕的经验,生麻黄用至18克,生石膏60克,服用2周后,水肿明显消退(这里利尿剂必然也对浮肿起作用),复查尿蛋白减轻出院。

这还是第一次正规的应用越婢汤,如果没有胡希恕先生的医案及医论在先,我还真不敢应用。因为,病人血压高的利害,哪敢用那么多的麻黄。回头想想,这个高血压是继发的,水肿消退,血压自然降低,与原发性高血压不同。关键是病人有迅速的全身浮肿表现,而无明显里证,符合太阳阳明并病的越婢汤的适应症。这是关键。根据六经辨证,太阳病要有发热恶寒,头项强痛的表现。但周身浮肿可以没有这个表现,但机理相同,都是体液向体表聚集的表现。且病人没有阴证、阳明腹实证及少阳证的表现,那么太阳证就更明确了。

经方循证情报速递:“肉极”越婢加术汤可治疗巨大淋巴管畸形

【病例报告】

12岁女童,因间歇性上腹痛3天就诊,影像学发现一巨大腹膜后淋巴管畸形(9.5×5.8×10.0cm),影响和累及胰头和十二指肠。由于位置不佳、肿块太大,直接手术切除肿块会引起严重并发症。

入院时症状:上腹部痛,恶心、呕吐。

入院时体征:右侧腹部中部可触及一10cm光滑有弹性的硬块,肿块及其周围有自发疼痛和压痛。

治疗经过:由于手术风险较大,外科医生给与患者肠道休息治疗,患者腹痛消失。入院后三周起给与患者

越婢加术汤以期缩小肿块。患者服用越婢加术汤颗粒剂,每次2.5克,每天三次,为期6月。6月后复查MRI,肿块显著缩小至3.5×
1.5 × 1.
2cm。之后患者接受肿块次全切(95%),手术方式为经脐单孔手术,切口直径3cm,无任何手术并发症。

上图:治疗前巨大肿块压迫胰头和十二指肠

【关于淋巴管畸形】

淋巴管畸形,常表现为柔软有弹性的包块,形态多样,从局部包块到弥漫性浸润都可。大多自出生时便出现,也可出现在任何年龄,出现在身体任何部位。虽然这是一个良性疾病,但常因局部压迫引起一定症状。但因其大小和位置,其治疗常出现棘手的状况。综合治疗方法包括观察,硬化疗法,射频消融,激光疗法和手术疗法。近些年来,口服药物如sildenafil,propranolol,
sirolimus被发现有一定的疗效。

【越婢加术汤的疗效】

越婢加术汤是《金匮要略》中的经典处方,治疗水气病,治疗水肿、多汗、口渴、尿少。《千金方》载其“治肉极热则身体津脱腠理开汗大泄”,与中医学不同,汉方医学的古方研究者将这句话断句为“治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄”,“肉极”这一新名词横空出世,汉方医将此方广泛用于增生性疾病,并以此为“肉极”的定义,例如变性性关节炎、下肢静脉曲张、疙瘩瘢痕、疖肿初期、赘肉、息肉、翳膜、溃疡、水疱、脂肪块等。

此方可调节和减少过多的体液,有抗炎作用。用于淋巴管畸形的病例极为罕见,检索文献后仅见两例:

一例为纵隔淋巴管畸形取得显著疗效:

Ogawa-Ochiai K, Sekiya N, Kasahara Y, et al. A case ofmediastinal
lymphangioma successfully treated with Kampo medicine. J Altern
ComplementMed. 2011;17:563–5. doi:10.1089/acm.2010.0562.

一个2岁男童因腋下柔软包块硬化治疗无效就诊,MRI见一从颈部延伸至隆突的巨大淋巴管畸形,越婢加术汤神效。

ABC分别为治疗前、中、后,肿块逐渐缩小

还有研究者做了个8例样本的小型临床研究,疗效喜人。

Hashizume N, Yagi M, Egami H, et al. Clinical efficacy ofherbal medicine
for pediatric lymphatic malformations: a pilot study. PediatrDermatol.
2016;33:191–5. doi:10.1111/pde.12777.

【越婢加术汤的作用机制】我们可以从手术病理一窥越婢加术汤的作用机制,从而加深对这张经典处方的理解。手术切除的淋巴管畸形标本在显微镜下表现为增厚的纤维组织壁,不含内皮组织,内含黄色淋巴液。猜测越婢加术汤可降解内皮组织,抑制VEGF,从而缩小肿块。而其中的麻黄被认为是取效关键,而麻黄在神农本草经中被认为有“破癥坚积聚”的作用,淋巴管畸形便是一种积聚。

…..

越婢加半夏汤

原文:咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉症治第七》

原方:麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  大枣十五枚  甘草二两  半夏半斤 
上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取 三升,分温三服。

原有huangxiang医案,疑其医案有隐瞒,故删之,需重搜索

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桂枝二越婢一汤

原文:太阳病,发热恶寒,热多寒少;脉微弱者,此无阳也,不可发汗;宜桂枝二越婢一汤。(《伤寒论》)(27)

原方:桂枝去皮  芍药  麻黄  甘草炙,各十八铢  大枣四枚,擘 
生姜一两二铢,切  石膏二十四铢,碎,绵裹  上七味,以水五升,去滓,温服
一升。本云:当裁为越婢汤桂枝汤合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。

注:桂枝二越婢一汤,即1/4桂枝汤合1/8越婢汤。

医案:

www.64222.com,紫轩:近期天气炎热,高温酷暑。门诊发热病人较多,以儿童多见,因贪凉饮,吹空调冷气诱发。表现多以恶寒发热,发高热,常在38–40度之间,轻度恶寒,食欲欠佳,身倦乏力,查体下眼睑发红,舌红苔薄白腻,脉缓微浮。用桂枝二越婢一汤效果甚好,常一剂愈。

《伤寒论》:太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。麻黄18桂枝18白芍18生姜30大枣8枚甘草18石膏24。

此方我以前没有使用过,使用本方源于我儿子前些日子发的高热,曾使用葛根芩连汤,小建中汤等多方无效之际,翻书看伤寒论原文,结果发现此方似乎合乎病情,随按原方原量服用一剂,竟然在2小时内体温降至正常,且无反弹。随推广使用于发热的病人,发现此方具有很好且极快的退热效果和可重复性(前提是方证对应),烧退且不反弹。

金庸:这个方子不是不发汗,是发小汗,微汗;而且兼有利尿。关键在于桂枝麻黄石膏的配比。桂枝这种双向调节剂可以制约麻黄过度发散。只是很多人不明白。他的使用指证里面还有一条是石膏证:渴而欲冷饮,汗出,对很多关节肌肉痛皮肤病也可以用来做药引。

……

厚朴麻黄汤

原文:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

原方:厚朴五两  麻黄四两  石膏如鸡子大  杏仁半升  半夏半升  干姜二两 
细辛二两  小麦 一升  五味子半升 
上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。

医案:

杏林之秀:女,73岁:8月20号初诊,
自述;心肺病多年,平时无大碍。此次由于吹风扇诱发了重感冒,经西医输液多日无果且病势加重,于我处诊之。现主要症状是面肿
腹胀满 喘 咳 痰。患者甚是沮丧说我今年73了,73,
84阎王不请自己去;怕这次我是活不过去了。我诊脉
脉浮,于是我哈哈哈大笑说,你放心
我保你过73岁这道坎。我说吃几幅中药就没事了,此时患者脸上露出点点的希望与喜悦。
问口苦口干渴否? 答口干苦渴粘。遂处方 麻黄10  干姜20  杏仁12  细辛6
小麦35  厚朴20  石膏40  五味子20  半夏15 原方.
考虑口苦严重加黄芩15。2副。 昨天24号复诊,面肿 腹胀全消 诸症平。脉已不浮
有点轻微结代,于炙甘草汤3副善后。

……

麻黄连轺赤小豆汤,又名麻黄连翘赤小豆汤

原文:伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。《伤寒论》(262)

原方:麻黄二两,去节  连轺二两,连翘根是  杏仁四十个,去皮尖  赤小豆
一升  大枣十二枚,擘  生梓白皮一升,切  生姜二两,切  甘草二两,炙 
上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半天服尽。

……

小青龙汤

原文:1.伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(《伤寒论》)(40)

2.伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”(《伤寒论》)(41)

原方:麻黄三两去节,桂枝三两去皮,芍药三两,五味子半升,干姜三两切,甘草三两炙,细辛三两,半夏半升汤洗。上八味,以水一斗先煮麻黄,减二升去上沫,纳诸药煮取三升,去滓温服一升。若微利者,去麻黄,加荛花如鸡子大熬(炒也),令赤色;若渴者,去半夏加栝蒌根三两;若噎者,去麻黄加附子一枚炮;若小便不利少腹满者,去麻黄加茯苓四两;若喘者去麻黄加杏仁半升。

注:

赵杰:感冒,一般桂枝体质的发烧可以用小青龙汤加石膏再加连翘的。但量以桂枝为主,麻黄的量是不应该超过桂枝的。体质介于胖瘦之间的,略微健壮的,分不清桂枝麻黄体质,发烧,小青龙加石膏加连翘的,麻黄的量应该大与桂枝的量。

西瓜崽:小青龙汤张仲景用细辛三两,相当于干药45克。请问那个中医在开小青龙汤时细辛用45克(特例除外)我相信大多数中医不会这么开。为什么这样?《伤寒论》是经典!我们后人口口声声尊重经典,但我们按经典做了吗?我们不照经典做的的原因是怕细辛的毒性。所以我由此想到张仲景估计用的是生的细辛。相当于干货的二分之一到三分之一的量,经方只煮一次。这和我们的用量也是接近的,也是符合客观实际的。

……

小青龙加石膏汤

原文:肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉症治第七》

原方:麻黄  芍药  桂枝  细辛  甘草  干姜各三两  五味子  半夏各半升 
石膏二两  上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取
三升,强人服一升,蠃者减之,日三服,小儿服四合。

……

大青龙汤

原文:1.太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之;服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(《伤寒论》)(38)

2.伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(《伤寒论》)(39)

3.病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

原方:麻黄六两,去节  桂枝二两,去皮  甘草二两,炙  生姜三两,切 
杏仁四十枚,擘  石膏如鸡子大,碎

上七味,以水九升,先煮麻黄,减
二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

……

麻黄升麻汤

原文:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。(357)

……

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