Menu
Woocommerce Menu

太阳病炙甘草汤证,炙甘草汤应用六要

0 Comment

陷胸、泻心诸方,大抵皆治外感之实证,乃有其证虽属外感,而其人内亏实甚者,则《伤寒论》中炙甘草汤所主之证是也。

炙甘草汤是经方中常用方剂之一,因其能使断脉复续,故又名复脉汤,后世医家称其为“一切滋补之剂,皆自此方而变化之。”(明·李梴)“虚劳中润燥复脉之神方也。”(清·徐彬)仲景治心悸,王焘治肺痿,孙思邈治肺痨,三者皆认为是津耗燥淫之证。当代医家对此方进行了进一步的探讨,将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂,其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症,凡见于内科循环系统疾病的治疗。

《伤寒论》原文︰伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。脉之跳动,偶有止时,其止无定数者为结,言其脉结而不行,是以中止也;止有定数者曰代,言其脉至此即少一跳动,必需他脉代之也。二脉虽皆为特别病脉,然实有轻重之分,盖结脉止无定数,不过其脉偶阻于气血凝滞之处,而有时一止,是以为病犹轻;至代脉则止有定数,是脏腑中有一脏之气内亏,不能外达于脉之部位,是以为病甚重也。其心动悸者,正其结代脉之所由来也。

为便于探讨,特将炙甘草汤原文摘录如下:

【炙甘草汤方】甘草四两炙,生姜三两切,桂枝三两去皮,人参二两,生地黄一斤,阿胶二两,麦门冬半升,麻子仁半升,大枣三十枚擘。

《伤寒论》177条云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓纳胶,烊化消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。

炙甘草汤:炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两(去皮)、生地一斤(酒洗)、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣30枚。”

炙甘草汤之用意甚深,而注疏家则谓,方中多用富有汁浆之药。为其心血亏少,是以心中动悸以致脉象结代,故重用富有汁浆之药,以滋补心血,为此方中之宗旨,不知如此以论此方,则浅之乎视此方矣。试观方中诸药,惟生地黄(即干地黄)重用一斤,地黄原补肾药也,惟当时无熟地黄,多用又恐其失于寒凉,故煮之以酒七升、水八升,且酒水共十五升,而煮之减去十二升,是酒性原热,而又复久煮,欲变生地黄之凉性为温性者,欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心,而脉之所以跳动有力者,实赖肾气上升与心气相济,是以伤寒少阴病,因肾为病伤,遏抑肾中气化不能上与心交,无论其病为凉为热,而脉皆微弱无力,是明征也。由斯观之,是炙甘草汤之用意,原以补助肾中之气化,俾其壮旺上升,与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血,则犹方中兼治之副作用也,犹此方中所缓图者也。

结代脉考

方中人参原能助心脉跳动,实为方中要药,而只用二两,折为今之六钱,再三分之一,剂中只有人参二钱,此恐分量有误,拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参,而不用辽参,盖辽参有热性也。脉象结代而兼有阳明实热者,但治以炙甘草汤恐难奏功,宜借用白虎加人参汤,以炙甘草汤中生地黄代方中知母,生怀山药代方中粳米。曾治一叟,年近六旬,得伤寒证,四五日间表里大热,其脉象洪而不实,现有代象,舌苔白而微黄,大便数日未行。为疏方,用生石膏三两,大生地一两,野台参四钱,生怀山药六钱,甘草三钱,煎汤三盅,分三次温饮下,将三次服完,脉已不代,热退强半,大便犹未通下,遂即原方减去石膏五钱,加天冬八钱,仍如从前煎服,病遂全愈。炙甘草汤虽结代之脉并治,然因结轻代重,故其制方之时注重于代,纯用补药。至结脉恒有不宜纯用补药,宜少加开通之药始与病相宜者。近曾在津治一钱姓壮年,得伤寒证,三四日间延为诊视,其脉象洪滑甚实,或七八动一止,或十余动一止,其止皆在左部,询其得病之由,知系未病之前曾怒动肝火,继又出门感寒,遂得斯病,因此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为疏方,仍白虎加人参东加减,生石膏细末四两,知母八钱,以生山药代粳米用六钱,野台参四钱,甘草三钱,外加生莱菔子四钱捣碎,煎汤三盅,分三次温服下。结脉虽除,而脉象仍有余热,遂即原方将石膏减去一两,人参、莱菔子各减一钱,仍如前煎服,其大便从前四日未通,将药三次服完后,大便通下,病遂全愈。此次所用之方中不以生地黄代知母者,因地黄之性与莱菔子不相宜也。愚治寒温证不轻用降下之品,其人虽热入阳明之府,若无大便燥硬,欲下不下之实征,亦恒投以大剂白虎汤清其热,热清大便恒自通下。是以愚日日临证,白虎汤实为常用之品,承气汤恒终岁不一用也。

脉结代是炙甘草汤的重要指征,如果将脉结代改为其他脉象,那后文的“心动悸”可能就不是炙甘草汤证了。所以“脉结代”对于炙甘草汤是必备的前题。《伤寒论》178条云:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”结者,涩而不利,缓而时止,止而复来,主病为气血凝滞;代者,贷也,恒产告罄,脉来中止,不能自还,主病为气血大虚。结脉代脉皆属阴脉,二脉同见者,唯炙甘草汤而已。二脉相比,代脉之候较结脉为重。有单见结脉者,有单见代脉者,有结脉与代脉交替相见者,也有结脉与代脉同见者。如果出现代脉,必有结脉伴随,很可能是器质性心脏病;而心律失常者,均可见结脉,但并一定出现代脉。无论是结脉或代脉,或结代脉同见,都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞,唯轻重不等而已。据88例炙甘草汤证脉象统计,所见结脉者85例(96%),代脉80例(91%),其他为细脉与微脉等。(见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社,2012.8:312)对此脉象,医者首先选用的是炙甘草汤。

&nbsp

何为君药

|<< << < 1;)
2
>
>>
>>|

炙甘草汤何为君药,这应当没有什么疑问的。但在古代医家那里,却有不同认知。清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药,他认为生地是君药,而炙甘草为佐药,他说:“反以甘草名方者,藉以载药入心,补离中之虚以安神明耳。”是说甘草仅是引经药,是载药入心安神的。即使《伤寒贯注集》作者尤在泾,也不认为炙甘草是君药,这种认知至今仍有附和声者。但多数医家认为,炙甘草应为君药无疑,其作用为“主持胃气以资脉之本源”(陈修园语)。《灵枢·决气》篇云:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”,中焦化源充足,则气血足,气血足则心脉畅,何患脉之结代!陶弘景更明确地说,甘草有“通经脉,利血气”之功能。或问之,原方甘草四两,生地黄一斤,不应以量多者为君药吗?非也!经方中君药用量小于方中他药者,如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤,以及百合类方等,即是明证。

www.64222.com,剂量之疑

原方中阴性药物用量重,如生地黄(一斤)、麦冬(半升)、阿胶(二两)、麻仁(半升)、大枣(30枚);而阳性药物用量轻,如人参(二两)、生姜(三两)、桂枝(三两)。比较起来,阴性药物与阳性药物用量之比为7:3,阴主静,阳主动,如此怎能通血脉而除心悸?特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄,滋阴生血力宏,其性能主静而非动,是否会影响血脉之运行?对于这个问题,不少医家都做了解释。曹颖甫云:“盖本方由七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。”岳美中则解释道:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?”这种分析颇有见地,值得我们借鉴。但大剂量的生地黄会引起腹泻,对此笔者常加入炒山楂伍之,以免腹泻之虞。

麻仁之用

对于方中配用麻仁有些人不理解,认为麻仁是润肠之品,不宜使用;还有的认为麻仁为枣仁之误,应改为枣仁。如柯韵伯曾云:“此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁。”(见《医宗金鉴·删补名医方论》)其实麻仁在方中不单纯是润肠,更多的是润血脉之举。明代张景岳曾说,麻仁有“润心肺,滋五脏”之功效。多数医家认为,麻仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务,如清·钱璜云:“麦冬、地黄、阿胶、麻仁,同为润经益血复脉通心之剂也。”麻仁确实是以润肠通便见长,所以我们在应用时,要问一问病患大便如何,伴有便秘者,放胆用之,少则10克,多则30克;若有慢性腹泻,一日数次,粪便不成形者,可以用小剂量,以不超过10克为宜。笔者对伴有腹泻者,麻仁量10克,与肉豆蔻10克相伍,此润而固之之法也。

水酒共煎

炙甘草汤方后云:“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣;内胶烊消尽,温服一升,日三服。”经方中用酒者,除此方外,还有苦酒(苦酒汤)、白酒(瓜蒌薤白白酒汤)等。多数医家认为,汉之苦酒,即今之醋;白酒与清酒,即今之米酒,《周礼·天官·酒正》载有“三酒”,即事酒、白酒、清酒,三者皆用米加酒曲发酵而成,俗称米酒。酒之气热味辛,有温阳通脉之力,与水浓煎,汁多气少,阴液充盈血脉,以利于结代脉之复常。但多数医家体验到,酒之于炙甘草汤,并非必用之品。据资料统计,在88例古今医案中,除11例有水、清酒煎药外,余均未论及。(见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社,2012.8:313)对于不耐饮酒者,最好弃之不用,以免使心悸加剧。

加减之妙

经方的加减是有一定规律的,不可随意更替。在《伤寒杂病论》中已有加减之范例。例如小青龙汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等方,均有不同加减之法。曹颖甫在《经方实验录》炙甘草汤条下说:“古方之治病,在《伤寒》《金匮》中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例俱在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公(指章次公治验)于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁,或竟用大黄,遇寒湿利则合附子理中,于卧寐不安者,加枣仁、朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法固当如此也。”但观今日经方之加减,多有杜撰之嫌,有的只选炙甘草汤二三味,而加入五六味,仍曰炙甘草汤治验,这种自撰方而冠以经方名者随手可见。治验虽真,但已无经方之味。笔者认为,要探讨经方真谛,在不影响原方君臣佐使结构的前题下,尽量采用经方之加减,即或个人经验,以增减二三味或三四味为好,不可随意增减,喧宾夺主。

标签:, ,

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

相关文章

网站地图xml地图