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www.64222.com水停肺肾型小儿水肿

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治疗方法:三白散、解表散。

水肿证因水泛滥肌肤而浮肿,《内经》称为“水”、“水胀”。《灵枢·水胀》对水肿症状进行了描述,云:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也”。《素问·水热穴沦》曰:“上下溢于皮肤,故为胕肿,胕肿者,聚水而生病也”。此证以水湿泛滥,渗于肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背浮肿为特征。

证候表现:有初中便觉痰嗽气喘,小水不通。水肿。

病因病机

病因病机:正属肺肾所主。

水为阴,阴为患乃是阳之过,而阳之病,总责之于虚与实两端,即阳虚不化与阳气郁结均可致水湿不化,而为水肿。至于导致人体阳虚与阳郁的原因,《内经》又认为有多种,风寒湿邪,内犯于肺、脾、肾、三焦等脏腑,以致脏腑功能失调,水湿停滞而成。《素问·水热穴沦》曰:“其本在肾,其末在肺。”张介宾云:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”

处方:先服解表散(咳嗽),次以三白散为治,余证,轻者投商陆丸。

1.外因

治则治法:故《经》曰:其高者,因而越之即涌吐之义也。下者,引而竭之即渗泄之义也。

《素问·平人气象论》云:“面肿为风。”水肿可由风邪袭表或久居湿地、冒雨涉水等引起。风为六淫之首,多侵袭肺卫,肺失通调,风水相搏而致水肿。《素问·六元正纪大论》云:“湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿。”《素问·至真要大论》亦云:“诸湿肿满,皆属于脾。”指出若外感水湿,水湿内侵,困遏脾阳,脾胃失其升清降浊之能,水无所制,发为水肿。

出处:《幼科证治准绳》·集之七脾脏部(上)(集)·水肿(篇)

2.内因

原文:有初中便觉痰嗽气喘,小水不通,正属肺肾所主,先服解表散(咳嗽),次以三白散为治,余证,轻者投商陆丸。故《经》曰:其高者,因而越之即涌吐之义也。下者,引而竭之即渗泄之义也。

www.64222.com,多由饮食不节或先天禀赋不足、久病劳倦等所引起。《素问·水热穴论》曰:“勇而劳甚,则肾汗出,逢于风,内不得人于脏腑,外不得越于皮肤,客于穴府,行于皮里,传为胕肿”;“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”若过食肥甘厚味,久则湿热中阻,损伤脾胃;或因营养不足,脾气失养,以致脾运不健,水湿壅滞,而致水肿。若先天禀赋薄弱,肾气亏虚,膀胱开合不利,气化失常;或后天劳倦纵欲无节,损伤脾肾,水泛肌肤,发为水肿。

分类

《内经》中关于水肿证的名称有“风水”、“石水”、“涌水”、“溢饮”等。现根据水肿证的症状及病因病机的不同,简述如下。

1.风水证

《灵枢·论疾诊尺》曰:“视人之目窠上微痈,如新卧起状,其颈脉动,时咳,按其手足上窅而不起者,风水肤胀也。”张介宾注云:“目窠,目下卧蚕处也。痈,壅也,即新起微肿状。颈脉,人迎脉也。窅而不起,按之有窝也。是即风水肤胀之外候。”风水即外感于风而致水肿,可见风水当有表证,其病本在肾,常见面目浮肿,小便不利,咳嗽,身体疼痛,恶风,脉浮等。

2.溢饮证

《素问·脉要精微论》云:“肝脉……其耎而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。”张志聪注云:“其不及而色泽者,当病溢饮。《金匮要略》云:夫病水人,面目鲜泽,盖水溢于皮肤,故其色润泽也。肝主疏泄,肝气虚而渴暴多饮,以致溢于皮肤肠胃之外而为饮也。”肝主疏泄,肝气虚,疏泄失职,则脾湿胜运化无权,水溢为浮肿。溢饮其症多见水饮泛溢于四肢肌肤,水蓄皮下则皮肤薄泽而光亮。

3.石水证

《灵枢·邪气脏腑病形》云:“肾脉微大为石水,起脐以下至少腹腄腄然。”《素问·阴阳别论》亦云:“阴阳结斜,多阴少阳,曰石水,少腹肿。”张介宾注云:“肾脉……若其微大,肾阴亦虚,阴虚则不化,不化则气停水积而为石水。”寒水之邪凝聚于少腹,水为阴类,故少腹胀满而有重坠之感。石水其症多见少腹重坠肿胀为主。

4.涌水证

《素问·气厥论》云:“肺移寒于肾,为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣濯濯,如囊裹浆,水之病也。”张志聪注云:“肾位水藏,肺主生原,是以肺之寒邪,下移于肾,而肾之水气,反上涌于肺矣。大肠乃肺之府,肺居膈上,故水气客于大肠,疾行则鸣濯濯有声,如以囊裹浆者,水不沾流,走于肠间也。”肺脏受邪下传于肾,肾病则气不化水,水饮停聚,又自下上涌于肺,肺与大肠相表里,水湿渗溢于大肠,则水聚为涌水。涌水其症多见腹部胀满,按之不坚硬,似皮囊裹水。

5.脾病水肿

《素问·脉要精微论》云:“脾脉……软而散,色不泽者,当病足胕肿若水状也。”张介宾注云:“若其耎散而色不泽者,尤属脾虚。脾经之脉,从拇指上内踝前廉,循胻骨后,交出厥阴之前,故病足胻肿若水状者,以脾虚不能制水也。”脾主运化,脾虚湿困,津液不行,停滞为水,水湿泛溢为肿。其症多以足胕肿较重为主。

6.阳虚浮肿

《素问·生气通天论》云:“因于气为肿,四维相代,阳气乃竭。”张介宾注云:“因于气者,凡卫气营气藏府之气,皆气也,一有不调,均能致疾。四维,四肢也。相代,更迭而病也。因气为肿,气道不行也。四肢为诸阳之本,胃气所在,病甚而至四维相代……其为阳气之竭可知。”气为阳,阳能化气,气化则水行。阳虚则气衰,气衰则水不行,水聚为肿。此症较重,多见四肢浮肿更迭发生,时肿时消,缠绵难愈。另外《素问·水热穴论》所云:“地气上者属于肾,而生水液”;“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也”,说的也正是肾阳虚衰所致的水肿。

7.阳郁水肿

《素问·汤液醪醴论》云:“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也。”王冰注云此句为“五脏阳气衰竭”之义。程士德主编的《内经讲义》则认为“竭,阻遏之意。五脏阳气被阻,遏抑不布,津液不化,于是聚而为水肿”。其症表现为实证,虚象不显,肿势急迫。

8.三焦闭塞水肿

《灵枢·五癃津液别》云:“阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并行肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”张介宾注云:“此津液之为水胀也。三焦为决渎之官,膀胱为津液之府,气不化则水不行,所以三焦不能泻,膀胱不能渗,而肿胀之病所由作。”水肿日久,三焦闭塞,水液不行,气不化水,不能渗注膀胱,则水湿停滞。其症以腹部、下肢肿胀为主。

治疗

由上所述可见,水肿总的病机在于阳虚与阳郁,脏腑以肾、肺、脾为主,故《内经》对于水肿的治疗虽有很多具体的论述,但总以调和阴阳,温阳、补阳、通阳为总原则,故以调节肾、肺、脾脏腑功能为手段,《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡”即强调了这一点。具体而言,又提出了“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”、“微动四极”、“温衣”、“缪刺其处”等治疗原则与方法。开鬼门即发汗的方法;洁净府即利小便;去菀陈莝其义有二,其一为排除体内郁积过剩的水液,其二为去除血脉中陈旧郁积之意,《灵枢·小针解》云:“宛陈则除之者,去血脉也”,即针刺放血之法。微动四极,王冰注云:“微动四肢,令阳气渐以宣行。”张志聪注:“温衣,以暖肺气;缪刺,以调血气。”总体治疗原则以温阳调气行水为主。

在针刺治疗方面,《素问·骨空论》与《素问·水热穴论》提出“水俞五十七穴”之说,即治水的针刺穴位五十七处。具体分为三组,第一组在尻上,共二十五穴。尻骨向上,共有五行,脊椎为中行,督脉两傍各一行,外侠两旁各一行,每行五穴;第二组在伏菟上,共二十穴;第三组在踝上,左右各一行,每行六穴,共十二穴。临床上,以此五十七穴治疗水肿具有较好的治疗效果。同时,《灵枢·四时气》也提出了放腹水的方法,对后世治疗腹水有启发作用。

在方药治疗方面,风水证,以疏风利水之法,可选择《金匮要略》中提出的越婢汤或防己黄芪汤加减;溢饮证,以发汗利水,调理肝脾之法,可选择《金匮要略》之大、小青龙汤加减;石水证,以温肾祛寒,化气利水之法,可选择真武汤加减;涌水证,以温肾宣肺,通阳利水之法,可选择五苓散加减;脾病水肿,以温阳健脾利水之法,可选择实脾饮加减;阳虚浮肿,以温肾助阳利水之法,可选择济生肾气丸合真武汤加减;三焦闭塞水肿,以通利三焦,化瘀行水之法,可选择血府逐瘀汤加减。应用活血化瘀的方法治疗水肿,揭示了血液瘀滞和水液内停之间的内在联系,即由于津血互化的生理联系,水液内停和血液瘀滞之间存在着互为因果的病理联系。因此祛瘀血之法可促进血行,从而进一步推动津液运行而消除水肿。

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